国家医保局近日印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，明确在全国范围推行以按病种付费为主的医保支付方式改革，并建立特例单议机制，允许医疗机构对不超过5%的复杂病例申请特殊结算。这一举措旨在提高医保支付规范化水平，优化医疗资源配置，减轻患者就医负担。

医保按病种付费，是指通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行医保对医疗机构的 “打包付费”。自 2019 年起，国家医保局持续推行此项改革，目前已覆盖全部医保统筹地区。传统按项目付费方式易滋生 “大处方”“大检查” 等过度医疗行为，而按病种付费促使医疗机构和医务人员从 “多开项目获得收益” 转变为 “控制成本也能获得收入”，有效规范医疗行为。

此次《办法》的一大亮点是对 “特例单议” 机制独立成章。申报特例单议的病例包括但不限于因住院时间长、资源消耗多、合理使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等，不适合应用病种支付标准的病例。医保部门将畅通受理渠道，完善工作制度，优化流程，简化上报材料，提升评审效率，确保这些特殊病例能够得到合理充分的治疗，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧。

《办法》明确，国家医保局是分组方案制定和调整的主体。2019 年启动改革试点以来，已制定全国统一的病种付费技术规范。分组方案调整将基于客观发生的历史费用数据和医疗机构意见建议，DRG 分组方案重点调整核心分组和细分组，DIP 病种库重点调整核心病种和综合病种。两年一次的调整周期，既保证分组方案相对稳定，又能跟上临床技术发展步伐。

此外，为充分发挥激励作用，医疗机构通过规范服务获得的病种结余资金可作为业务性收入。同时，《办法》要求合理编制支出预算，明确总额预算刚性；规范核心要素确定过程中医保部门与医疗机构的协商机制；完善预付金、意见收集、谈判协商等配套措施，全面提升医保支付的科学性与标准化水平。

国家医保局表示，将加强智能审核监管，防范违规行为，定期公开相关数据接受社会监督，确保改革顺利推进，让医保支付改革红利真正惠及广大患者。

主编：南山

编辑：星叙

（封面由AI生成）