灾 难 性 抗 磷 脂 综 合 征(catastrophic antiphospholipid syndrome, CAPS)是一种罕见但高度致命的疾病，其特征是在抗磷脂抗体存在情况下，短时间内发生广泛性血栓形成并导致多脏器功能衰竭。CAPS通常由感染、自身免疫疾病或其他促凝状态触发。尽管CAPS的患病率较低，其复杂的病理机制和迅速的疾病进展对及时诊断和有效治疗提出了巨大挑战。由于新型冠状病毒感染诱发了炎症风暴和凝血级联反应，继而成为CAPS的重要诱因，进一步加剧了临床管理的难度。本例少年患者的情况较为少见，在新型冠状病毒感染后并发广泛血栓形成而导致多脏器功能衰竭，明确诊断为系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)、CAPS.在确诊后迅速启动强化抗凝、激素冲击、血浆置换及免疫球蛋白联合治疗，使患者高凝状态逐步缓解，器官功能逐步恢复。本例患者诊疗过程中强调早期诊断对CAPS患者救治的重要性，尤其是在明确诱因（如感染或自身免疫性疾病活动）的基础上迅速启动治疗策略，旨在为类似患者的管理提供宝贵经验。 

病例资料 

       患者男，13岁，因“腹痛、癫痫发作2周，胸闷1周”于2022年12月24日入北京协和医院风湿免疫科。2022年12月7日患者无诱因发生腹痛，表现为脐周持续性绞痛，向右侧背部反射；伴恶心、呕吐，每日呕吐10余次，否认腹泻、便血、黑便、胸闷、胸痛等。12月9日当地医院就诊，出现意识丧失，伴双眼上翻、口吐白沫、四肢抽搐。当地医院诊断为呼吸、心搏骤停，心肺复苏约5min后恢复自主循环及意识，当日上述症状反复发作3次。头颅MR示右侧额叶、右侧脑室后角、左侧基底节区急性脑梗死（图1）。头颅CT静脉成像(CTV)：未见明确栓塞征象。给予低分子肝素抗凝治疗，具体剂量不详。其后未再发作癫痫，腹痛较前缓解，但逐渐出现胸闷，伴发热，体温最高38.5℃，偶有干咳、活动后气短。12月16日查血氧饱和度(SpO₂)92%~95%（鼻导管给氧5L/ min）。查血清肌酐升高106μmol/L、D-二聚体升高8.04 mg/L,高敏肌钙蛋白T升高0.234 ng/ml,N末端脑钠肽前体升高29 179 pg/ ml.抗心磷脂抗体IgG、抗β2糖蛋白1抗体、狼疮抗凝物均为阳性。心电图：窦性心动过速。超声心动图：左心增大，二尖瓣大量反流，三尖瓣中量反流，肺动脉收缩压50mmHg(1mmHg=0.133kPa)，左心室收缩及舒张功能减低，左心室射血分数41%。肺通气/灌注显像：左肺下叶后基底段血流灌注受损，肺栓塞中度可能，双肺多发血流灌注受损。下肢超声：左髂总、髂外、髂内，左股深、股浅，腘静脉及胫后静脉闭塞或血栓形成。腹部血管CT造影：右肾动脉主干闭塞、右肾缩小（图2），肠系膜上动脉、腹腔干起始处闭塞。胸部CT平扫：双肺渗出，双侧胸腔大量积液（图3）。继续低分子肝素抗凝，具体不详，吸氧、利尿对症治疗。 

       2022年12月24日，入院查体：体温36.6℃,脉搏104次/ min,呼吸20次/ min,血压131/98 mmHg,血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3 L/ min）,BMI 16.22 kg/m².发育正常，负力体型。右侧呼吸音低，叩诊呈浊音，无胸膜摩擦音。心律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，二尖瓣听诊区可闻及Ⅳ级收缩期吹风样杂音，向左侧腋下放射。腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音3次/min，肝右叶肋下2指，伴压痛，脾脏肋下未及。左下肢髂关节以下凹陷性水肿，左右侧大腿腿围分别为38、36cm，小腿腿围分别为27、24 cm.双下肢巴氏征阴性，膝腱、跟腱反射对称引出，脑膜刺激征阴性。患者否认皮疹、关节痛、光过敏、口腔溃疡、网状青斑、雷诺现象等免疫反应。睡眠尚可，近2d食欲、精神较差，无法自主下地活动，夜间喜高卧位睡眠；每日尿量1000 ml左右；大便排便次数增多，6~7次/d糊74 中国研究型医院2025年2月第12卷第1期 CHINESE RESEARCH HOSPITALS, February 2025, Vol.12, No.1 

状便，无便血。既往史、个人史、家族史无殊。结合院外评估结果，综合诊断：患者SLE、CAPS、继发多器官功能衰竭。 

       入院后给予肝素持续泵入抗凝，调整剂量至抗Xa活性0.3~0.7 U/ ml;加用甲强龙80mg,1次/d静脉输注，联合人免疫球蛋白20g，1次/d静脉输注，连续治疗3d。同时完善脏器评估，查新型冠状病毒核酸（鼻咽拭子）阳性。查白细胞计数升高20.00×10⁹/L,血红蛋白114g/L,血小板计数135×10⁹/L.白蛋白降低32g/L，丙氨酸氨基转移酶升高1011 U/L,天冬氨酸氨基转移酶升高1514U/L,乳酸脱氢酶升高1590 U/L,总胆红素正常15.1 μmol/L,血清肌酐升高261μmol/L,C反应蛋白升高25.30mg/L,血沉升高29 mm/L.D-二聚体升高13.59 mg/L,纤维蛋白原升高4.31g/L，纤维蛋白降解产物升高31.7 μg/ ml.肌酸激酶升高483 U/L,肌酸激酶同工酶升高10.3 ng/L,肌钙蛋白Ⅰ升高6878 ng/L,B型钠尿肽升高>5 000 ng/L.尿常规+沉渣：尿蛋白≥3.0g/L,红细胞升高80 Cells/μl,异常红细胞百分比20%;24h尿总蛋白升高6.96g.抗β2-糖蛋白1抗体IgG阳性，抗心磷脂抗体IgG阳性，抗磷脂酰丝氨酸-凝血酶原抗体IgG及IgM阳性，狼疮样抗凝物升高；抗核抗体均质型1：80，余可提取性核抗原阴性，抗人球蛋白试验阳性；补体C3降低0.382g/L，补体C4降低0.012g/L.抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体、抗磷脂酶A2受体抗体均阴性。 

       脑血管MR：左侧颈内动脉C₆~₇段略细。超声心动图：心肌病变，左心增大（左心室舒张末期内径54mm、左心室收缩末期内径44mm），左心室射血分数38%，重度二尖瓣关闭不全，双心室收缩功能、左心室舒张功能减低（Ⅲ级）。胸腹盆CT平扫：双肺多发斑片索条结节影，双侧胸腔积液（图4）；肝脏体积增大；左肾上腺弥漫性增粗；右肾较小；左下肢肿胀；双侧腹股沟多发小淋巴结影；腹盆腔大量积液。颅脑常规MR：双额叶皮层、双半卵圆中心及侧脑室旁、双侧小脑多发斑片状急性至亚急性期梗死，右侧脑室后角旁、左半卵圆中心、双顶叶微出血灶。 

       12月27日，给予甲强龙1g/次，1次/d冲击治疗3d,后序贯80 mg/次，1次/d静脉输注5d ;并于12月27日起隔日1次行血浆置换治疗，共5次。期间按需透析、输注血浆及纤维蛋白原支持治疗，监测肝功能好转；1月3日起给予甲强龙40 mg/次，1次/d静脉输注，环磷酰胺0.2g/次，隔日1次静脉注射，累积1.6g.因患者合并新型冠状病毒感染，暂未加用抗CD20单抗。复查D-二聚体0.87 mg/L,补体C3、补体C4、心肌酶、肝功能恢复正常，血清肌酐稳定于100~120μmol/L,1月6日起调整抗凝方案为依诺肝素注射液4000U/次，2次/d皮下注射，后逐渐过渡为华法林片3mg/次，1次/d口服，国际标准化比值波动于2~3，监测D-二聚体恢复正常。复查血管超声：左侧股总、股浅静脉全程及股深静脉近心段血栓形成不除外管腔闭塞，左侧腘静脉及胫腓干血栓形成伴再通改变；右肾动脉血栓形成可能，右肾内动脉血流分布明显稀疏，左肾内动脉流速偏低；余血管大致正常。血管外科会诊意见：暂无手术干预指征，建议继续抗凝治疗。对于心力衰竭，结合心内科意见，监测血压、心率，口服卡托普利片25 mg/次、美托洛尔片25 mg/次、呋塞米片40 mg/次，均2次/d,脑钠肽逐步下降至894 ng/L,胸闷明显好转。复查胸部CT：提示双肺渗出、右侧胸腔积液显著吸收。对于癫痫，结合神经内科意见，予以丙戊酸钠缓释片0.25g/次，2次/d口服，未再反复。其后规律门诊随诊，末次随访2024年4月25日，激素规律减量至醋酸泼尼松片10 mg/次，1次/d口服；环磷酰胺片100mg/次，隔日1次口服，累积约8g后更换为霉酚酸酯0.75g/次，2次/d口服，继续华法林片3.75 mg/次，1次/d抗凝，监测国际标准化比值2.5~3.0.患者血栓形成未再反复，复查肌酐、肝功能及心肌酶正常，抗核抗体斑点型 1：80，抗β2-糖蛋白1抗体IgG阳性，抗心磷脂抗体IgG阳性，抗磷脂酰丝氨酸-凝血酶原抗体IgG及IgM阴性。 

讨 论 

      该患者为少年男性，亚急性病程，临床表现以新冠感染后短期内多脏器受累为特征，具体包括：(1)全身炎症状态，表现为发热，炎症指标显著升高；(2)中枢神经系统受累，表现为癫痫发作、多发脑梗死；(3)肾脏受累，肌酐升高、大量尿蛋白；(4)循环系统受累，呼吸心跳骤停、心肌酶升高；(5)消化系统受累，转氨酶显著升高；(6)血管系统表现腹腔动脉及多发深静脉血栓形成。实验室检查提示抗核抗体、多种抗磷脂抗体及抗人球蛋白试验阳性，补体水平显著降低。糖皮质激素治疗有效。诊断考虑结缔组织病较为明确，根据2019年ACR/EULAR 系统性红斑狼疮(SLE)分类标准[¹]和2023年ACR/EULAR抗磷脂综合征(APS)分类标准[2],患者诊断符合SLE合并APS. 

      其短期内广泛血栓形成和多脏器受累，高度提示灾难性抗磷脂综合征(CAPS).CAPS是APS的罕见表现，发生率约1%[3]，以抗磷脂抗体介导的血栓炎症级联反应为核心机制，导致广泛性血管病变和多器官功能衰竭。CAPS起病急、进展快，早期诊断至关重要，但常因临床表现复杂而延误。国际多中心CAPS注册研究发现，CAPS临床特点包括：急性肾衰、肺栓塞、肺泡出血、卒中、癫痫、心肌病变、血小板减少[4]。大部分患者可有诱因，包括感染、手术、恶性肿瘤等；本例可能由新冠感染触发[5].CAPS预后极差，国际队列研究病死率为33%，继发 

于SLE者病死率高达48%[4]。治疗上，首选“抗凝+激素+血浆置换和（或）静脉注射丙种球蛋白”的三联疗法；合并SLE的患者可加用环磷酰胺，难治性患者可考虑利妥昔单抗或依库珠单抗[6]。本例患者早期治疗欠规范，因此在抗凝过程中仍有血栓持续进展；在积极规范的治疗后，获得了临床缓解和脏器功能恢复，这进一步证明早期识别和规范的治疗对改善CAPS预后的重要性。 

参 考 文 献 

[1] Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al.2019 European League Against Rheumatism/ American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus[J]. Ann Rheum Dis,2019,78(9):1151-1159.DOI:10.1136/ annrheumdis-2018-214819. 

[2] Barbhaiya M, Zuily S, Naden R, et al. The 2023 ACR/EULAR Antiphospholipid Syndrome Classification Criteria[J].Arthritis Rheumatol,2023,75(10):1687-1702. DOI:10.1002/art.42624. 

[3] Rodríguez-Pintó I, Moitinho M, Santacreu I, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): Descriptive analysis of 500 patients from the International CAPS Registry[J].Autoimmun Rev,2016,15(12):1120-1124. DOI:10.1016/j.autrev.2016.09.010. 

[4] Rodriguez-Pintó I, Espinosa G, Cervera R. Catastrophic antiphospholipid syndrome: Lessons from the"CAPS Registry"[J]. Med Clin (Barc),2024,163 Suppl 1:S31-S35.DOI:10.1016/j. medcli.2024.02.011. 

[5] Mahroum N, Habra M, Alrifaai MA, et al. Antiphospholipid syndrome in the era of COVID-19- Two sides of a coin[J].Autoimmun Rev,2024,23(9):103543. DOI:10.1016/j.autrev.2024.103543. 

[6] 黄璨，赵久良，王迁，等。灾难性抗磷脂综合征患者的临床特征及预后[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2019,13(4):288-293. DOI:10.3969/j. issn.1673-8705.2019.04.008.

来源：中国研究型医院杂志第12卷第1期

封面：由AI生成

编辑：星叙

编审：南山

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